“Errores que nunca deberían ocurrir”: Una alerta para la Seguridad del Paciente  

En el 5° Simposio de Uso seguro de medicamentos, Luz Marina Montoya Arbeláez expuso con claridad que en el cuidado de la salud existen errores graves que no deberían ocurrir jamás. Estos never events son totalmente prevenibles y evidencian fallas sistémicas. Su mensaje fue contundente: no se trata de falta de recursos, sino de liderazgo, cultura organizacional y compromiso ético con la seguridad del paciente. 
Luz Marina Montoya Arbeláez, enfermera, epidemióloga y actual coordinadora de Calidad y Acreditación del Grupo Quirónsalud para las instituciones de Antioquia, ofreció una intervención que no solo alertó sobre los riesgos persistentes en el cuidado clínico, sino que también propuso una reflexión profunda sobre la cultura organizacional que permite que ciertos errores graves sigan ocurriendo. 
 
Su presentación giró en torno a los llamados never events, o “eventos que nunca deberían ocurrir”, una categoría de incidentes clínicos que, por su naturaleza prevenible y su impacto devastador, representan una falla inaceptable en los sistemas de atención. 
 
* Son completamente prevenibles mediante prácticas básicas de seguridad. 
* Tienen consecuencias clínicas, legales, reputacionales y económicas significativas. 
* No requieren tecnología avanzada ni inversiones millonarias para ser evitados. 
 
* Administración de medicamentos por la vía incorrecta (por ejemplo, quimioterapia intratecal administrada por vía intravenosa). 
* Retención de cuerpos extraños tras procedimientos quirúrgicos. 
* Transfusiones sanguíneas erróneas. 
* Uso inapropiado de soluciones concentradas de potasio fuera de farmacia. 
 
 
Además, estos eventos comprometen la confianza del paciente, generan litigios, afectan la reputación institucional y pueden tener un alto costo económico. Pero lo más preocupante es que, en muchos casos, se normalizan o se ocultan por temor a sanciones o por falta de una cultura de aprendizaje. 
 
* No hay comparabilidad entre instituciones. 
* Se dificulta el aprendizaje colectivo. 
* La cultura de seguridad se fragmenta. 
* Los errores se repiten sin análisis profundo ni corrección sistémica. 
 
Montoya subraya que la ausencia de datos no equivale a ausencia de eventos. La falta de registros, auditorías y transparencia impide dimensionar el problema y tomar medidas efectivas. 
 
* Listas de verificación quirúrgica. 
* Marcación obligatoria del paciente por el cirujano. 
* Conteo sistemático de instrumental y textiles. 
* Protocolos claros, comprensibles y accesibles. 
* Supervisión activa y liderazgo clínico comprometido. 
* Capacitación continua y cultura de reporte sin sanción. 
 
Montoya insiste en que la seguridad del paciente no puede depender de la buena voluntad ni de la memoria individual. Requiere sistemas robustos, gobernanza clínica y una cultura organizacional que priorice el aprendizaje sobre la sanción. 
 
“Hay mucho escrito sobre seguridad del paciente, pero lo que falta es contundencia en la aplicación”, afirmó la actual coordinadora de Calidad y Acreditación del Grupo Quirónsalud para las instituciones de Antioquia. Esta frase resume el desafío actual: pasar del discurso a la práctica, del protocolo al hábito, del reporte al rediseño. 
 
Los never events no deben ser vistos como errores humanos aislados, sino como síntomas de sistemas que necesitan revisión urgente. La seguridad del paciente es una responsabilidad compartida que exige liderazgo, transparencia y compromiso ético.