Requisitos usuarios SOAT

Nombre completo del paciente: *

Número de contacto: *

Correo electrónico: *

Póliza SOAT : *
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Matrícula del vehículo  : *
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Licencia de conducción  : *
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Cédula del paciente : *
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Cédula del conductor : *
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Historia clínica de la primera atención de urgencias (día del accidente de tránsito) : *
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Orden médica del servicio que requiere (Original) : *
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Historia clínica donde se le ordena el servicio que requiere (consultas, procedimientos médicos, procedimientos quirúrgicos, ayudas diagnósticas como: tomografías, rayos x, resonancias, electromiografías, estudios vasculares, etc.) : *
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En caso de que Usted sea remitido a esta institución deberá de tener la(s) Factura(s) y corte de cuenta de cada una de las atenciones que ha recibido con cargo a la póliza que está cubriendo el accidente de tránsito de la(s) instituciones que le prestaro: *
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FURIPS de la IPS donde recibió atención inicial por el accidente – (Solo en caso de que la atención no haya sido en Clínica Medellín). : *
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Informe policial de tránsito u orden de comparendo, si durante el evento hubo intervención de la autoridad tránsito o extrajuicio que certifique el accidente. : *
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Si viene referenciado por otra institución en busca de algún procedimiento ó especialidad, debe de adjuntar comunicación certificada del motivo por el cual no le pueden prestar el servicio en sus instalaciones : *
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Ayudas dx realizadas en otra institución ( Rx - Tomografías - Laboratorios, Resonancias, etc): *
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